실 습 신 청 서

실습분야	□ 청소년지도사 □ 평생교육사 □ 기타
성 명					생년월일									사진첨부
					성 별
연 락 처
E-mail
거 주 지	( 동 단위까지만 기재)
소 속	학 력		대학교(대학원) 학과 학년
	담당교수								소재지
자원봉사 경 험	기 간					기관명						내 용
참여경로	▷학교(학과)를 통해					▷선후배 권유						▷신문 및 방송
	▷주위의 권유					▷청소년관련 사이트						▷봉사참여를 통해
	▷기타( )
실습기간	년 월 일( ) ~ 년 월 일( )										총 실습시간
실습시간	화		수					목			금			토
	09~18	8	09~13				4
	화		수					목			금			토
	화		수					목			금			토
	화		수					목			금			토
	화		수					목			금			토
	화		수					목			금			토
	참고사항 :
자기소개	1. 현재의 전공학문을 선택하게 된 동기
	2. 실습분야 관련업무 경험 유무
	3. 청소년문화의집을 실습기관으로 선택한 이유
	4. 본인의 특기(예. 문서작성(MS능숙 등),학생지도 등)
	5. 실습을 통해 얻고자(혹은 배우고자)하는 목적(목표)
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☺ 대구광역시청소년문화의집이 다음과 같이 본인의 개인정보를 처리(수집, 이용, 제공)하는 것에 동의합니다. ※ 수집항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 이메일, 거주지, 소속 ※ 수집목적 : 실습 증빙 및 실습확인서 발급 등 ※ 보유기간 : 3년 □ 동의함. □ 동의 안 함 ☺ 대구시청소년문화의집에서 제공하는 서비스에 대한 E-mail 및 안내문자 발송에 동의합니다. □ 동의함. □ 동의 안 함 ☺ 프로그램 중 본인의 초상이 사진, 영상물에 기록될 경우 향후 관련 홍보에 활용 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함. □ 동의 안 함.
위와 같이 대구광역시청소년문화의집 현장실습을 신청합니다. 신청일자 : 년 월 일 신청인 : (인)